Arhīvs Rīgas apriņķa portāls

Tie, kuri lasīs šo materiālu, iespējams, domās, kas es esmu, lai rakstītu par eitanāziju, jo neesmu nedz ārste un pat ne filosofe. Taču šajā jautājumā veselīgi ir paskatīties no malas un paanalizēt, kas tad "lācītim vēderā". To arī daru vairākus gadus. Šoreiz par eitanāziju un autonomiju.

Kas ir autonomija?
Skaidrības labad jāsaka, ka jēdziens "autonomija" darināts no grieķu vārdiem "autos" (pats) un "nomos" (likums), tādējādi indivīda autonomija ir spēja rīkoties saskaņā ar savu gribu.¹ Rietumu domas tradīcijā un kultūrā kopumā tiek uzskatīts, ka racionālām un tādām būtnēm, kurām piemīt pašnoteikšanās, ir autonoms statuss, turpretim tādi subjekti, kuri nespēj izvērtēt visas alternatīvas un nevar izdarīt izvēli starp tām, nav uzskatāmi par autonomām būtnēm.² Tikai tās personas, kuras spēj nošķirt miršanu no turpināšanas dzīvot, var veikt uz autonomijas principu balstītu izvēli.³

Viens no nesaudzīgākajiem un radikālākajiem 20. un 21. gadsimta domātājiem Pīters Singers (Peter Singer) uzskata, ka tieši izšķiršanās starp vēlmi dzīvot vai mirt ir pati fundamentālākā izvēle, kādu vien cilvēks var savā dzīvē veikt. No tās atkarīgas arī pārējās iespējas un apkārtējo rīcība, un cilvēka nogalināšana, ja viņš vēlas turpināt dzīvot, ir visnopietnākais viņa autonomijas principa pārkāpšanas veids, un tas tiek definēts kā slepkavība.⁴

Tādējādi eitanāzijas un ārsta asistētas pašnāvības veikšana gadījumos, ja pacients to vēlas un izsaka, balstoties uz savu brīvo gribu, un cer, ka viņa autonomijas princips tiks ievērots, nav uzskatāma par apzinātu slepkavību vai nekā nedarīšanu, lai aizkavētu cilvēka nomiršanu pasīvās eitanāzijas gadījumā. Vismaz tā sanāk no Pītera Singera uzskatiem.

Taču cilvēks jau nav skaitlis vai ēteriska būtne. Vispirms mums ir miesa. Atliek tikai noskaidrot, cik lielā mērā tā patiešām ir mūsu. Tas nav tāpat kā ar auto vai dzīvokli – mans un viss. Patiesībā jautājums par autonomijas definēšanu un "izmērīšanu" ir ļoti komplicēts, par kuru ētikas teorijā nerimst diskusijas. Praktiskajā ētikā un bioētikā tās skaidrojumā tiek atzītas šādas komponentes: 1) privātuma respektēšana, 2) brīvprātīguma (voluntariness) ievērošana, 3) pašnoteikšanās (self-mastery) respektēšana, 4) spējas brīvi izvēlēties (choosing freely) atzīšana, 5) izvēlēties vienu morālo pozīciju un akceptēt citu izvēli.⁵

Vai cilvēks var būt līdz galam autonoms?
Šis ir jautājums, uz kuru atbildes mēģina rast domātāji jau vairākus gadsimtus. Atkarībā no piederības kādam filosofijas virzienam, komunitāristi, liberāļi un citi autonomiju izprot atšķirīgi, saskatot šajā jēdzienā rindu nianšu. Utilitāristi uzskata, ka autonomija ir viena no galvenajām cilvēka pamattiecībām sabiedrībā, kuru neviens nedrīkst ierobežot. Darbā "Par brīvību" Džons Stjuarts Mills (John Stewart Mill) norāda, ka indivīda brīvību drīkst ierobežot tikai tad, ja viņa rīcības dēļ cieš kāds cits. Viņa laikā vismaz oficiāli eitanāzijas tematika netika aplūkota. Iespējams, tādēļ, ka dzīvotgriba laikā, kad vēl nebija atklāts penicilīns un citi medicīnas "labumi", galvenais jautājums bija par to, kā palikt dzīvam, nevis - kā nomirt. Britu filozofs un sabiedrības norišu izzinātājs Džons Stujarts Mills, norāda, ka autonomija tiešā veidā saistīta ar derīguma principu, un tā veicina labumu katram indivīdam atsevišķi un tādēļ arī sabiedrībai kopumā.⁶ 

Kā to saprast? Es drīkstu būt autonoms, taču man ir jārēķinās ar sabiedrību un tajā pastāvošo kārtību, jo pretējā gadījumā iestāsies anarhija. Tieši vienota izpratne par dzīves pamatvērtībām apvieno cilvēkus sabiedrībās un šaurākās interešu grupās. Tātad, lai kā Mills slavinātu autonomiju, ir skaidrs, ka autonoms par visiem 100 cilvēks var būt tikai tad, ja dzīvo viens kaut kur Amazones džungļos. Lai gan Milla teorētiskie uzskati par autonomiju, iespējams, pieļautu situāciju, ka nāvējošo devu cilvēks organismā ievada sev pats un tādējādi neietekmē neviena cita brīvo gribu, taču šeit atkal nav tik vienkārši.

21. gadsimtā mēs vairāk vai mazāk dzīvojam sabiedrībā, kurā valda noteikti likumi, un tad, ja tie tiek pārkāpti, konkrētajam cilvēkam jāsēž cietumā. Tas tā, ļoti vienkāršoti un pieņemot, ka kāda cilvēka vēlme nomirt tieši šādā veidā kaitēs sabiedrībai un konkrētajai personai, kura veiks eitanāziju. Analizējot Milla autonomijas jeb indivīda gribas brīvību un tās izpausmes, ir jāpiezīmē, ka šis skatījums ir naturālistisks, jo viņš savā autonomijas konceptā cenšas indivīda autonomiju inkorporēt naturālistiskajā skatījumā par darbību, tādējādi to mēdz dēvēt par naturālistisko pieeju skatījumā uz šāda veida brīvību. Ar naturālismu šajā gadījumā tiek saprastas cilvēciskās emocijas, vēlmes, gaidas utt.⁷

Bio- un medicīnas ētikas kontekstā šis skatījums uz autonomiju ir būtisks, jo pastāv pieņēmums, ka slimnieks savu izvēli, piemēram, par labu eitanāzijai vai asistētajai pašnāvībai, nebalsta tikai uz racionāliem spiedumiem, bet arī uz fiziskām sajūtām, kas saistītas ar veselības stāvokli un dzīves kvalitāti, kā arī emocijām, ko ietekmē ne tikai pašsajūta, bet vēl dažādi ārējie faktori. Taču pat šajā gadījumā tiek pieņemts, ka indivīda izvēle ir neatkarīga, jo gala vārdu, izanalizējot visus "par" un "pret", tomēr pieņem pats slimnieks.

Autonomija un pašsajūtas ietekmes
Lai gan praksē, piemēram, eitanāzijas izvēles gadījumā ir grūti runāt par "tīru" un neietekmētu personas izvēli, taču to, kad tā ir paša slimnieka izvēle un kad ne, noteikti ir ļoti grūti, jo nav nekādas iespējas to kaut kā izmērīt vai kā citādāk izsvērt. Mills darbā "Par brīvību" plaši iztirzā valsts un indivīda attiecības un pauž uzskatu, ka tieši liberālā vai civilizētā sabiedrība ir tā institūcija, kuras ietvaros cilvēkam ir iespējams nosargāt un arī realizēt savu individuālo neatkarību. Taču valsts kontekstā būtiski, lai tā nekādā veidā nekļūtu par tās iedzīvotāju gribas un rīcības brīvības ierobežotāju, kā tas var notikt tajās vietās, kur valda tirānija.

Tādējādi tikai gadījumos, kad indivīds var kaitēt kādam citam sabiedrības loceklim, tā rīcības brīvība ir ierobežojama. Situācijās, kad cilvēks šādi rīkojas, ir divi instrumenti, kā to mainīt vai likt viņam par to samaksāt. Pirmkārt, tā ir brīvības un rīcības ierobežošana, un sabiedrības nosodījumus, kas jau izsenis dažās kopienās ir tikpat svarīgs kā fiziskais sods vai brīvības atņemšana, jo arī šādi persona tiek uz laiku vai pavisam no konkrētās kopienas izolēta jeb, kā saka pats Mills, "visiem cilvēkiem, izņemot tos, kurus viņu nauda padara neatkarīgus no citu labvēlības, sabiedrības viedoklis ir tikpat iespaidīgs kā likums"⁸.

Tādēļ šajā gadījumā ir svarīgi nošķirt tās vēlmes, kuras jāierobežo pašam cilvēkam (to var saukt arī par iekšējo cenzūru), taču ir tādas, kuras, eksistējot noteiktā sabiedrībā un likumu un morāles kontekstā, jāierobežo tiktāl, ciktāl tās nekaitē nevienam citam. Saskaņā ar šo uzstādījumu, eitanāzija un asistētais suicīds ir morāli nosodāms tajos gadījumos, ja ārsts vai kāds cits cilvēks, kas to veic, nedara to savas brīvas gribas vadīts, tādēļ šajā situācijā viņa autonomija, to darot, tiek ierobežota un var runāt par indivīda tiesību pārkāpšanu.

Autonomija nedrīkst būt egoistiska
"Tomēr vienkāršam cilvēkam viņa iegribas, ja tās tiek šādi atbalstītas, ir ne vien pilnīgi apmierinošs pamatojums, bet arī vienīgais pamatojums, kāds viņam pieejams visos jautājumos par morāli, gaumi un piederību – ciktāl runa ir par kādu reliģisku pārliecību; un pat šajā gadījumā tas viņam ir galvenais skaidrojuma ceļvedis." ⁹ Milla gadījumā tikai izvēle un rīcība pašas par sevi vēl nenozīmē to, ka indivīds var un rīkojas autonomi, jo valstij vai kopienai tādējādi ir nodrošināta labklājība, jo subjektam ir tiesības un iespējas sevi sabiedrībā realizēt, nevis kādā veidā ierobežot.¹⁰

Saskaņā ar Milla uzskatiem, cilvēku nevar piespiest kaut ko darīt vai nedarīt tikai tādēļ, ka viņam pašam, iespējams, tā varētu būt labāk, ka tas varētu padarīt indivīdu laimīgāku, ir taisnīgāk vai labāk attiecībā uz viņu pašu, un vienīgā joma, kurā indivīds ir ierobežots, kā jau vairakkārt uzsvērts, saistāma ar to, kas skar vai ietekmē citus indivīdus. Taču eitanāzijas un ārsta asistētās pašnāvības gadījumos, ja šīs darbības nav atļautas ar likumu, ir robeža starp savas gribas un vēlmju realizēšanu un nekaitēšanu citiem, kuri pārliecībā, ka dara labu darbu un palīdz atbrīvot nedziedināmi slimos cilvēkus no ciešanām, tādējādi kaitē paši sev.

Šeit varētu minēt daudzus piemērus, kad ārsti saņem sodu par to, ka "palīdzējuši" nomirt saviem nedziedināmi slimajiem pacientiem. Viens no zināmākajiem gadījumiem ir saistīts ar dakteri Džeku Kevorkjanu (Jack Kevorkian), kurš publiskajā telpā ieguvis vārdu "Dakteris Nāve". Respektējot savu slimnieku vēlmi, dakteris nogalināja vairākus savus pacientus aiz līdzcietības, un 1996. gadā viņu arestēja neilgi pēc tam, kad viņš bija palīdzējis nomirt kādai smagi slimai pacientei.¹¹

Šis un līdzīgie gadījumi rada dilemmiskas situācijas, jo, no vienas puses, ārsts apzinās, ar ko riskē, veicos šādas darbības, ja tās konkrētajā valstī nav atļautas, taču daļa vainas arī ir jāuzņemas pacientiem, kuri, lūdzot mediķi ievadīt letālo zāļu devu tiem organismā, kaitē ārstam, kurš solījies nedarīt neko tādu, kas kaitētu pacientam. Taču no otras puses – izpildot pacienta lūgumu, ārsts respektē viņa vēlmi un ievēro slimnieka autonomiju. 

Hipokrātam "ir ko teikt"
Tas gan raisa jautājumus par to, kā interpretēt Hipokrāta zvērestu, jo noteikti ir mediķi, kuri uzskatīs, ka tieši ciešanu atvieglošana šādā veidā ir tiešākajā veidā apsolītā zvēresta pildīšana, jo no vienas puses tajā teikts, ka ārstam jāsolās nedot pacientiem nāvējošas zāles un padomus, lai šādu iespēju sniegtu, taču no otras puses – viena no pirmajām rindkopām skan šādi: "Slimniekiem, cik spēšu un pratīšu, es došu tikai labas pamācības, kas nestu svētību un nedarītu viņiem nedz netaisnību, nedz ļaunumu."¹²

Taču šeit gan ir svarīgi saprast, kas domāts ar vārdu "ļaunums", jo arī nebeidzamas ciešanas un sāpes par tādu var uzskatīt. Šeit gan jāpiezīmē, ka Hipokrāta zvērestam mūsdienās gan ir vairāk simboliska nozīme, jo ārstus, kuri rīkojušies pretēji savas profesijas un valstī pastāvošajiem likumiem, tiek sodīti saskaņā ar krimināllikumu. Taču cilvēku ierobežo ne tikai likumi, bet arī morāle. 

Morālais imperatīvs: idealizēts, bet patiess
Dzīvot tā, kā to no mums gribētu vācu "domas milzis" Imanuels Kants, mēs droši vien nespētu. It īpaši 21. gadsimtā, kad kārdinājumi nereti ņem virsroku pār morāli, bet nepieminēt viņu autonomijas kontekstā nevar. Eitanāzijas kontekstā jāizceļ divi Kanta autonomijas aspekti. Pirmkārt, tāda rīcība, kas nes labumu ikvienam cilvēkam, neatkarīgi no situācijas, piemēram, atbrīvošana no sāpēm, nenogalināšana vai glābšana no nāves. Otrkārt, autonomi subjekti "ir ieinteresēti" lietās, kas sniedz iespējas un ļauj tiem realizēt savus nākotnes plānus.¹³

Tādējādi iespējamais labums šajā gadījumā nav vienīgais aspekts, jo ir jāņem vērā indivīda vērtību sistēma un mērķi. Kants uzskata, ka ir tikai normāli, ja mēs rīkojamies tā, lai būru ar savu rīcību paraugs citiem, taču vai eitanāzija šajā gadījumā ietilpst šajā morālās rīcības komplektā? Lai gan Kanta laikā nebija aktuāls nedz eitanāzijas, nedz paliatīvās aprūpes jautājums, jāsliecas domāt, ka viņš atbalstītu vairāk pēdējo. Kants aicina indivīdus ne tikai uz pašsaglabāšanos, bet arī uz cilvēcību attiecībā pret citiem. Viņš, līdzīgi kā Bībeles bauslība, mudina pret citiem izturēties ar tādu pašu cieņu kā pret sevi. "Rīkojies tā, lai veicinātu cilvēcību ne tikai pret sevi pašu, bet arī attiecībā uz ikvienu citu personu."¹⁴

Apsvērumi par sabiedrībai derīgo, kā arī indivīda interesēm un iegribām Kanta koncepcijā ir tikai sekundāri, jo daudz būtiskāks ir jautājums par cilvēka rīcību, un tas, kā tā ir saistāma ar morālā likuma akceptēšanu jeb, kā saka pats Kants, morālais likums nosaka indivīda gribu.¹⁵ Tas saistīts ar noteiktām cēloņsakarībām jautājumā par autonomiju, jo Kanta ētika nav egoistiska indivīda slavināšana, tā vienmēr ir rēķināšanās arī ar citiem cilvēkiem. Subjektam ir ne tikai tiesības, bet arī pienākums rīkoties tā, lai viņa rīcība varētu kalpot par paraugu arī citiem, kas nereti nozīmē arī spēju pārvarēt iekāres un neuzskatīt baudas par augstāko laimes principu, kāds vien cilvēkam dots. Morāla subjekta brīvība ir rīkoties tikumīgi. Taču šajā gadījumā cēloņsakarībām jābūt ciešā saistībā ar morālo likumu, tādēļ brīvības izvēle nekādā gadījumā nav spontāna rīcība, kura iekļauj sevī nedomāšanu par sekām, kas tai sekos.¹⁶

Tas ir būtiski arī jautājumos, kas saistīti ar eitanāziju un asistētā suicīda veikšanu, jo jāņem vērā, ka lēmums skar dzīvības un nāves robežšķirtni un atpakaļ ceļa vairs nebūs gadījumā, ja cilvēks izvēlas par labu nāvei, kas iestājusies no ārsta injicētas letālas zāļu devas. Tādēļ pacienta izvēle nekad nedrīkst būt spontāna, tai ir jābūt balstītai uz kaut kādām iepriekšējām izvēlēm, un tā vairāk ir kā cēloņsakarību virkne, nevis kaut kas no konteksta atrauts. To var pierādīt kaut vai ar tādu piemēru, ka pacients, kurš izsaka vēlmi mirt, to balsta uz kaut kādu konteksta un situatīvā pamata izpratni. Piemēram, zinot, ka viņu vairs nekas nespēs glābt un ciešanas nekas nespēs remdēt, cilvēks atsakās no šādas dzīvošanas. Ja runa ir par pacientu, kurš ir vēža pēdējās stacijās un atteicies no nepatīkamās staru terapijas, tad vēlme jeb lūgums pēc eitanāzijas ir uzskatāms par kādas citas rīcības cēloņsakarību.

Autonomija un medicīna
Taču ir autori (piemēram, Clements, Sider, Callahan un Thomasma), kuri asi kritizē autonomijas principu kā noteicošo lēmumu pieņemšanā. Viņu argumenti pret pārlieku lielo pacienta autonomijas respektēšanu ir tādi, ka mediķu galvenais uzdevums ir ārstēt cilvēkus un atjaunot to veselību, tādējādi tieši ārsti ir viskompetentākie cilvēki, kuriem slimnieks uztic lemšanas tiesības par viņiem. ¹⁷

Pārlieku lielo liberālisma skatījumu uz autonomiju kritizē komunitāristi (MacIntyre, Sandal, Callahan). Viņi uzskata, ka sabiedrība, kas pārlieku respektē tās locekļu autonomiju, nav morāli pilnīga (angliski morally complete), jo pareizi veidotā kopienā pastāv arī pienākumi, tostarp palīdzēšana citiem. Viņi aizstāv paternālisma pozīciju medicīnas ētikā, it īpaši jautājumos, kas attiecas uz nedziedināmi slimiem cilvēkiem un viņu vēlmi mirt, ko nevar realizēt, balstoties tikai uz slimnieka autonomiju. Svarīga ir ne tikai indivīda gribas respektēšana, bet arī jautājums, kā šis viena cilvēka lēmums ietekmēs visu sabiedrību un tās vērtību sistēmu, jo indivīds nekādā gadījumā nedrīkst nerēķināties ar citiem.

Taču praktiskajā ētikā un bioētikā autonomija ir kaut kas tāds, kas personai piemīt dabiski, un tā lielākoties saistīta ar tādu jēdzienu kā neatkarība (independence) vai ir kā spēja izdarīt neatkarīgus lēmumus un pēcāk rīkoties saskaņā ar tiem. Tādējādi autonomija ir relacionāla (relational), jo autonomam subjektam jābūt autonomam no kaut kā. Tāpat tā ir selektīva, jo indivīdi tikai dažās jomās vai dzīves sfērās var būt neatkarīgi no citiem cilvēkiem. Autonomija ir arī graduēta (graduated), jo dažiem indivīdiem autonomija ir lielāka, bet citiem mazāka.¹⁹

Paši sevi taču neoperējam?
Medicīnas ētikā par pilnīgu pacienta autonomiju runāt nav iespējams, jo tādā gadījumā, ja tā būtu simtprocentīga, slimniekam pašam būtu jānosaka sev ārstēšanās kurss un nepieciešamās medicīniskās manipulācijas, tādēļ pilnīgi neatkarīgs no medicīnas personāla lēmumiem pacients nekad nav un nevar būt. Tādējādi slimnieka loma šajā gadījumā ir akceptēt vai nepieņemt ārsta piedāvātos risinājumus veselības uzlabošanai vai pat dzīvības glābšanai, taču uz savu atbildību viņš tos var arī neņemt vērā, un šajā gadījumā indivīdam jārēķinās, ka mediķis nespēs garantēt to, ka veselības stāvokli izdosies uzlabot.

Tādējādi autonomijas pieejas kritiķi medicīnas ētikā uzskata, ka šajā gadījumā, kad par pacienta ārstēšanu lēmumus pieņem ārsts, no slimnieka puses tiek realizēts autonomijas simulakrs jeb tās imitācija, jo pilnīga gribas un rīcības brīvība ir tikai ideālais variants, ko praksē sasniegt nav iespējams.²⁰

Autonomijas principa aizstāvji gan uzskata, ka, par spīti tam, ka eksistē kaut kādas ietekmes, piemēram, ticība Dievam vai kādai citai autoritātei, lēmumus, kas tiek pieņemti, vienalga šajā gadījumā var uzskatīt par brīvas gribas rīcības izpausmi, jo gala lēmumu tomēr pieņem pats cilvēks, balstoties uz savām morālajām vērtībām un principiem.²¹

Pārlieku lielā liberālisma kritikai pievērsies arī viens no 20. gadsimta zināmākajiem sociologiem un filosofiem Daniels Bells (Daniel Bell). Viņš uzskata, ka indivīds vienmēr eksistē sabiedrībā, tādēļ viņa lēmumi nedrīkst būt pieņemti, nerēķinoties ar citiem, ko paredz pārlieku lielā liberalizācija, kas dod cilvēkam pārāk lielu brīvību. Bells uzskata, ka indivīda lēmumi tādējādi ir tikai atvasinājums no sabiedrības kopējās vērtību sistēmās. "Labākā dzīve joprojām ir tā, kurā individuālās izvēles ir ietvertas noteiktā sociālajā kontekstā un vērtību sistēmā."²²

Trauslā robeža starp slepkavību un palīdzību
Šajā skatījumā uz eitanāziju un ārsta asistēto pašnāvību trausla robeža ir starp komunitāru pieeju un medicīnisko paternālismu. Komunitārisms paredz, ka indivīds viens pats nedrīkst pieņemt šādu lēmumu un pieprasīt "žēlsirdīgo" nogalināšanu, ja sabiedrības kopējais viedoklis ir pretējs, taču medicīniskais paternālisms dod ārstam tiesības izlemt par to, kā ir labāk slimniekam, taču šajā gadījumā vienīgā garantija, ka mediķis tiešām rīkosies tikai un vienīgi slimnieka interesēs, ir viņa paša godaprāts un profesionalitāte.

Savukārt pacienta izvēles iespējas ir minimālas, tostarp viņam netiek dota iespēja izvēlēties nāvi kā galējo risinājumu cīņai ar ciešanām un sāpēm, jo slimnieka vietā lēmumus pieņem ārsts, kurš drīkst izlemt, vai viņa vēlme pēc eitanāzijas tiks apmierināta vai nē. Taču šajā gadījumā būtiska ir arī otrādā situācija, kad pacients izvēlas dzīvot, taču ārsts, kurš uzskata, ka nedziedināmi slimais vai tāds, kurš atrodas komas stāvoklī, aizņem tikai lieku vietu, tādēļ viņam bez atļaujas tiek veikta eitanāzija, tādējādi it kā izdabājot sabiedrības interesēm. Taču šajā gadījumā vairs nav iespējams runāt par eitanāziju kā cilvēka brīvās gribas izpausmes realizāciju, un pārlieku lielā vēlme izdabāt sabiedrībai un tās labumam var veicināt vēsturisko notikumu atdzimšanu, kā arī to, ka vārds "eitanāzija" vairāk asociējas ar noziegumu, nevis ciešanu atvieglošanu.

Šeit ir runa par nacistu veiktajām slepkavībām Trešā reiha laikā, kad "nevērtīgās dzīvības" iznīcināšana (nacisma laikā ar ārstu palīdzību tika nonāvēts apmēram 270 000 fiziski un garīgi slimu cilvēku).²³ Tieši nacistu pastrādāto noziegumu dēļ arī vārds "eitanāzija" lielā mērā ieguvis negatīvu nozīmi, jo šajā gadījumā, lai gan nacistiskās Vācijas cilvēku nogalināšanas programma tika dēvēta par eitanāziju, tā uzskatāma par masu slepkavošanu, aizbildinoties ar to, ka tā šiem cilvēkiem, lielākoties kropliem bērniem, tiks mazinātas ciešanas.

Šādu rīcību nevar uzskatīt par eitanāziju citādās motivācijas dēļ, jo vispārpieņemtajā izpratnē ar eitanāziju saprot darbību, kuras mērķis ir atvieglot nedziedināmi slimā ciešanas, taču būtiskākais aspekts ir tas, ka cilvēks pats izvēlas nāvi, nevis viņam to uzspiež līdzīgi kā nevainīgam cilvēkam nāvessodu. Tāpat būtiski, ka bērni un jaundzimušie nav spējīgi paust savu viedokli, savukārt garīgi slimi cilvēki ne vienmēr var izvērtēt visas alternatīvas un riskus, tādēļ viņi nav uzskatāmi par lemtspējīgiem par savu dzīvību. Tādēļ šajā gadījumā rodas jautājums, vai kādam citam – ārstam, bērnu vecākiem vai citiem tuviniekiem – ir tiesības izlemt viņu vietā?

Ko darīt ar "dārzeņiem" un maziem bērniem? Kāda ir viņu autonomija?
Neviena diskusija par autonomiju nav pilnīga, ja tajā netiek tuvāk izanalizēta paternālisma pozīcija un tās ietekmes robežas. Medicīnas ētikas jomā paternālisms, ko pirmajā tuvinājumā varam definēt kā lēmumu izdarīšanu "citas personas", "cita cilvēka" vietā, ir ļoti nopietna ētiska problēma. Pētot tā saucamā "medicīniskā paternālisma" tēmu, jāatzīmē paternālisma gan negatīvie, gan pozitīvie aspekti, par kuriem joprojām norisinās strīdi un karstas diskusijas.

Daļa pacientu, kuri nav lemtspējīgi, piemēram, mazi bērni un psihiski slimi cilvēki, kā arī bezsamaņā vai komas stāvoklī esošie, nevar pieņemt lēmumus, tostarp, izteikt vēlmi par nomiršanu ar eitanāzijas vai ārsta asistētas pašnāvības veidu. Tādēļ viņu vietā lemj kāda cita persona, piemēram, ārsts vai radinieki. Medicīniskā paternālisma pieeja paredz, ka par piemērotāko personu lēmumu pieņemšanā tiek uzskatīts ārsts, kurš pilnībā var izlemt lemt nespējīgā pacienta vietā.²⁵ Tādējādi viņš pēc saviem ieskatiem var izvēlēties, ko ar slimnieku iesākt un pat pieprasīt pacienta eitanāziju, ja tas ir nedziedināms vai ilgstošā komas stāvoklī esošs, taču šajā gadījumā tā nav bijusi pacienta vēlme, viņa gribas un autonomijas respektēšana.

Tāpat paternālisma gadījumā medicīnas darbiniekiem ir tiesības aizkavēt cilvēku, kurš vēlas pamest medicīnas iestādi, lai nogalinātu sevi, proti, aizkavēt viņu no pašnāvības veikšanas par spīti tam, ka tā ir viņa griba. Tādējādi ne vienmēr paternālisma principi saskan ar indivīda vēlmēm, kuras it kā ārstam ir jāievēro. Respektējot personas autonomiju, ārsts rīkojas tā, lai pacients no medicīniskajām manipulācijām gūtu vislielāko labumu, ko tas spētu pieņemt, balstoties uz viņam sniegto informāciju un zināšanām, un tas saskanētu arī ar medicīnas profesionālajiem un ētiskajiem pamatprincipiem.

Par tādu lēmumu, kas balstīts uz gribas autonomiju, nevar uzskatīt arī to, kas pieņemts neinformētības dēļ, jo informācija par savu veselības stāvokli, kā arī iespējamajām ārstēšanās metodēm palīdz pacientam izdarīt izvēli, piemēram, nedziedināmi slims cilvēks, kurš sirgst no vēža, ir informēts par to, cik viņam atlicis dzīvot, dzīves kvalitātes iespējamās prognozes un ārstējamās metodes un to efektivitāti, var pieņemt uz zināšanām balstītu lēmumu par to, ka nevēlas turpināt mocības, jo uzskata, ka dzīves kvalitāte tāpat būs pārāk zema, tādēļ izlemj aiziet no dzīves ar eitanāzijas palīdzību.

Gadījumos, kad pacientam nav sniegta pietiekama informācija, viņš lēmumu nespēj pieņemt, balstoties tikai uz savas gribas autonomiju, tādēļ ārsts vai radinieks, kurš nolēmis pacientam informāciju nesniegt, ar šo daļējo informētību lēmumu pieņem viņa vietā, un visbiežāk tas ir dakteris, kurš lēmumu pieņem, ja vien kāds no pacienta radiniekiem vai draugiem nav ārsts, kurš profesionāli spēj izvērtēt situāciju. "Tā kā paternālisms nosaka to, kas ārstam jādara, lai rīkotos pacienta interesēs, nav nepieciešams nošķirt paternālismu, kas saistās ar personas veselību (respect to health qua persons) vai kāda organisma veselības interesēm (health qua organism). Tādējādi var teikt, ka paternālisma ietvaros realizētās aktivitātes visbiežāk cenšas saglabāt (preserve) vai atjaunot organisma veselību, aizstāvot personas veselības intereses."

Ne vienmēr cilvēks pirms nonākšanas bezapziņas vai neatgriezeniskas komas stāvoklī ir paspējis paust savu gribu par to, vai vēlas, lai viņa eksistence turpinās, vai tieši otrādi – viņš no dzīvību uzturošajiem aparātiem šādā situācijā tiktu atslēgts neilgi pēc diagnozes noteikšanas. Lai gan medicīnas teorētiķiem un praktiķiem, visticamāk, ir savi kritēji, kā noteikt, kad cilvēku atslēgt no aparātiem, kas uztur pacienta dzīvību, šajā daudz būtiskāka ir izvērtēšana, kad cilvēks no personas ar savu gribas brīvību un spēju to paust arī citiem, ja kā piemēru ņemam pieaugušu cilvēku, kļūst tikai par organismu, šūnu sakopojumu jeb tā saukto "dārzeni".

Neatgriezeniskā koma mūsdienu medicīnas ētikā un bioētikā ir uzskatāma par jaunu kritēriju nāves noteikšanai, un, runājot par to, jāņem vērā divi būtiski aspekti: 1) jāizvēlas veidi, kā efektīvāk izmantot resursus, jo, par spīti tam, ka šiem cilvēkiem sirds turpina pukstēt, viņu smadzenes ir mirušas. Tādēļ to paturēšana slimnīcās liedz iespēju kādam, kuram šī gultas vieta ir daudzkārt vajadzīgāka, 2) tāpat jānosaka precīzi kritēriji, kā definēt personas nāvi, kas ļaus labāk risināt jautājumus, kas saistīti ar orgānu transplantāciju. Ne mazāk svarīgi tas ir gadījumos, kad pacients no dzīvību uzturošajiem aparātiem tiek atslēgts, un, kā to precīzāk skaidrot no morāles viedokļa, un vai tāda cilvēka atvienošana, kura smadzenes jau ir mirušas, arī definējama kā eitanāzija.²⁷

Ja nošķīrumā "miesa" un "prāts" daudz augstāk tiek vērtēts otrais, tad līdz ar smadzeņu nāves iestāšanos pārstāj eksistēt arī persona, kurai šajā gadījumā nepiemīt autonomija. Būtiski, ka šie cilvēki eksistē tikai pateicoties medicīniskajam un tehnoloģiskajam progresam, kas ļauj mākslīgi nāvi aizkavēt, jo pretējā gadījumā tie jau būtu miruši. Tādēļ šeit rodas divi jautājumi – vai to atvienošana no aparātiem jeb nekā nedarīšana viņu dzīvības glābšanai arī uzskatāma par pasīvo eitanāziju un kurš var pieņemt lēmumu par šo soli, ja pieņem, ka vēlme aiziet mūžībā ar eitanāzijas vai ārsta asistētas pašnāvības palīdzību ir pacienta autonomijas izpausme un respektēšana? Ja uz šo dilemmu lūkojas no paternālisma perspektīvām, tad jebkura rīcība, lai kāda tā arī būtu, tiek veikta tikai pacienta interesēs, un ārsts kā viskompetentākā personas arī izlemj, kā konkrētajā situācijā rīkoties.²⁸

Kur paliek Dievs?
Neskaidrības rada arī jautājums par dzīvības neaizskaramību, tādējādi skatījumā par cilvēkiem, kuri atrodas veģetatīvā stāvoklī, ir būtiski saprast, vai aparātu atslēgšana uzskatāma par neko nedarīšanu jeb atstāšanu nomiršanai, vai tīšu un apzinātu nogalināšanu. Lielākās problēmas saistās tieši ar dažādu reliģisko organizāciju attieksmēm un nevienprātību attiecībā pret komā esoša cilvēka atslēgšanu no dzīvību uzturošajiem aparātiem, jo neviens no risinājumiem – aparatūras atslēgšana vai tieši otrādāk – eksistences paildzināšana – šādā veidā neatbilst kristietības pamata uzstādījumam, ka tikai un vienīgi Dievs var izlemt, kad cilvēks no šīs pasaules aiziet, un indivīds nedrīkst nogalināt otru, vai tieši otrādāk – apzināti aizkavēt aiziešanu mākslīgi.

Par Dzīvības neaizskaramības doktrīnu un tās kritiku lasiet nākamajā rakstā!

Iepriekš:
Eitanāzijas slidenā nogāze: No Dieva uz cilvēka gribu

*Izmantotie literatūras avoti
1. Beauchamp T., Childress J. Principles of Biomedical Ethics. Oxford: Oxford University Press, 2001., 59.lpp
2. Singer P. Pracitcal Ethics. Cambridge: Cambridge University Press, 1993., 99.lpp
3. Singer P. Pracitcal Ethics. Cambridge: Cambridge University Press, 1993., 99.lpp
4. Singer P. Pracitcal Ethics. Cambridge: Cambridge University Press, 1993., 99.lpp
5. O'Neil O. Autonomy and Trust in Bioethics. Cambridge: Cambridge University Press, 2002., 22. lpp.
6. Post G. (redaktors) Encyclopedia of Bioethics. New York: Gacl, 2003., 247.lpp
7. O'Neil O. Autonomy and Trust in Bioethics. Cambridge: Cambridge University Press, 2002., 30.lpp.
8. Mills Dž. S. Par brīvību. Tulk. I. Ījabs. Rīga: Tapals, 2007.,43.- 44. lpp.
9. Mills Dž. S. Par brīvību. Tulk. I. Ījabs. Rīga: Tapals, 2007., 43.-44. lpp.
10. Mills Dž. S. Par brīvību. Tulk. I. Ījabs. Rīga: Tapals, 2007., 15. lpp.
11. O'Neil O. Autonomy and Trust in Bioethics. Cambridge: Cambridge University Press, 2002., 32. lpp.
12. CNN Kevorkian arrested outside pawn shop rakstu skatīt šeit.
13. Hipokrāta zvērests aplūkojams šeit.
14. Kant I. Groundwork for the Metaphysics of Morals. New Haven: Yale University Press, 2002., 46.-47.lpp.
15. Beauchamp T. Suicide in the Age of Resaon// Brody. B. (red.) Suicide and Euthanasia: Historical and Contemporary Themes. New York: Springer, 1989., 207. lpp.
16. Richmann K. Ethics and Metaphysics of Medicine: Reflections on Health and Benefice. Cambridge: The MIT Press, 2004., 95.lpp.
17. Richmann K. Ethics and Metaphysics of Medicine: Reflections on Health and Benefice. Cambridge: The MIT Press, 2004., 249.lpp.
18. Post G. (red) Encyclopedia of Bioethics. New York: Gacl, 2003., 250.lpp.
19. O'Neil O. Autonomy and Trust in Bioethics. Cambridge: Cambridge University Press, 2002., 23.lpp.
20. O'Neil O. Autonomy and Trust in Bioethics. Cambridge: Cambridge University Press, 2002., 23.lpp.
21. Dworkin G. The Theory and Practice of Autonomy. Cambridge: Cambridge University Press, 1998., 23.lpp.22.
22. Bell D.Communitarian Critique of Liberalism.// Baumann. M., Leist A. (Ed.) Analyse & Kritik. Stuttgart: Lucius & Lucius, 2005. 215- 238., 225.lpp.
23. Rubenis A. Ētika XX gadsimtā. Praktiskā ētika. Rīga: Zvaigzne ABC 1996, 206.-207. lpp.
24. Richmann K. Ethics and Metaphysics of Medicine: Reflections on Health and Benefice. Cambridge: The MIT Press, 2004.,109.lpp.
25. Baltiņš M. (Red.) Medicīnas ētikas rokasgrāmata. Rīga: Latvijas Ārstu biedrība, 2009., 26. lpp.
26. Richmann K. Ethics and Metaphysics of Medicine: Reflections on Health and Benefice. Cambridge: The MIT Press, 2004., 110.lpp.
27. Kuhse H., Singer P. (red.) Bioethics: An Athology. Malden: Wiley-Blackwell, 2006., 339.lpp.
28. Bryan J. Vegetative State. Cambridge: Cambridge University Press, 2002., 97.lpp.